АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯОРГАНИЗАЦИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ЦЕНТРАЛЬНЫЙ МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ»

Заявка на обучение

(юридическое лицо)

поля, помеченные звездочками обязательны к заполнению

Название выбранного курса (полностью)*:

Количество часов__________________________________________________________________________

Стоимость обучения________________________________________________________________________

Количество слушателей (цифрами)*:

ФИО слушателя (полностью)*:

Должность слушателя*:

E-mail*:

Мобильный телефон*:

Данные на других слушателей (если их количество больше 1) в формате: Фамилия Имя Отчество, e-mail, мобильный телефон, Фамилия Имя Отчество, ...,

Форма обучения*:	Очная Дистанционная Дистанционно-очная

Способ оплаты*:	Безналичный Наличными

Контактный телефон (с указанием кода города)*:

Контактный факс (с указанием кода города)*:

Полное название организации - заявителя*:

Краткое название организации*:

ФИО руководителя организации (полностью)*:

Должность руководителя организации (полностью)*:

Город*:

Юридический адрес*:

Почтовый адрес*:

Сайт организации:

Электронная почта организации*:

ИНН организации (цифрами)*:

КПП организации (цифрами)*:

Название банка*:

Город банка*:

Счет организации (цифрами)*:

БИК (цифрами)*:

Укажите, на какой почтовый адрес (Ф.И.О., название, адрес, индекс) направлять документы*:

Дополнительная информация, которую Вы считаете нужным сообщить (пожалуйста, укажите Вашу должность):

Дата заполнения заявки: «____» ____________ 2017 г.